Bulletin d’inscription

5èmes Foulées du Castel

samedi 6 août 2016 à 19h

 

Vous pouvez télécharger le bulletin d’inscription pour les Foulées du Castel du 6 août (8.5 km) :

 Adultes au format word

Adultes au format PDF

Jeunes au format word

Jeunes au format PDF

  au pire, vous pouvez toujours imprimer cette page

 

Bulletin d’inscription

5èmes Foulées du Castel

NOM :  __________________________________________________________________________________

Prénom : ________________________________________________________________________________

né(e) le : _______________________________________ sexe : M    F (entourer)

adresse : ________________________________________________________________________________

code : ________  ville : ___________________________________________________________________

 

  8.00 € chèque joint à l’ordre de l'O.M.S.L. de Château-Porcien avant le 6 août

ou

  10.00 € sur place ou après le 5 août

 

  licence FFA n° : ________________________

club :  ___________________________________

 

ou   non licencié(e) certificat médical obligatoire à joindre

 

Conformément à l'article L 231-2 du Code du Sport, les non licenciés doivent fournir un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition datant de moins d’un an ou sa photocopie. Ces documents seront conservés par l’organisateur en tant que justificatifs en cas d’accident. Aucun autre document ne peut être accepté pour attester de la présentation du certificat médical.

 

fait à _____________, le ______________       

signature (obligatoire)     

 

 

 

 

ASSURANCES :

Responsabilité civile : les organisateurs sont couverts par une police souscrite auprès de MAIF Assurances.

Individuelle accident :

-              Les licenciés bénéficient des garanties accordées par l’assurance liée à leur licence.

-              Les non licenciés doivent être couverts par leur propre assurance.

 

à retourner à

 

M. Jean-Luc LESAGE

29 chemin de la Vignette

08300 Sault-les-Rethel